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ENCUESTA <br />Para mejorar uuesao servicio pare Usted. el Condado de Alameda y sus provedores dr scrvicios quisierut <br />pregtuttarle alguttas pregutttas con respecto a su situaci6n. No requirimos su nombre ni otro tipo de iaformaci6n <br />que to identifique a usted. <br />~Ha llenado esta encuesta aiuerionne<tte'? Si No (Si contest, "Si', favor de no Ilrnar de nuevo) <br />Es Usted: Mujer Hombre <br />~Cu3tuos atios tiene? <br />~Esr~ desabilitado(a)'? Si <br />Si coutesto si, ~cu~l es su desabilidad? <br />Fisica <br />HIV <br />SIDA <br />Meutal <br />Abuso de Substaucia <br />Otro <br />~Est~ actuahuente sin techoY No Si <br />Si coutesto si, porfavor marque la razbn (las rezones) poryue: <br />Por escaper violencia dotn~stica <br />Rompunento de funilia <br />Terremoto destrui6 mi Casa <br />FuegoJotro desasae destrui6 tni Casa <br />No pude pagar mi reuta <br />Despedido(a) por no pagar reuta <br />.Dado de alta de tuia ittstitucit5tt (porfavor describe) <br />No <br />Si No <br />No pude manteuer iugresos o manteuenne <br />bajo teclto por causa de: <br />P~rdida de trabajo <br />Enfennedad mental <br />Problemas medicos b gastos m@dicos <br />Alcohol G oao use de drogas <br />Problemas cou el manejo del dinero <br />Perdida de vivieuda por causa de <br />encarcelamieuto <br />Situacibn temporal de vivieuda se <br />tennutb (porfavor explique) <br />~Est~ sut vivieuda cou su esposo(a) 6 pareja'? Si <br />Ntimero de niSos que requierett servicios_ <br />Niunero de ttitlos en otra pane <br />~En que Ciudad atettdi6: Escuela Elemental'? <br />Uttiversidad? <br />~En los ultitnos leis aCtos en cual(es) ciudad(es) lie vivido'? <br />~,Es usted vetera,to(a) de guerre'? <br />~Ett cull Ciudad recientemetue se qued6 sin vivieuda? <br />~Cui;tuo detnpo habia vivido alti? <br />~Cu~nto dempo tiene sin vivieuda? <br />No <br />Edades de los uiuos <br />Edades de los tti~ios <br />Preparatoria'? ' <br />~Cu~tttas veces se ha quedado sut vivieuda'? <br />