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Fuente de Ingresos monetarios en Ins ultunos 30 dial: (Maryue todos los yuc aplic:an) <br />tugresos gattados por trabajo Seguro Social SS! <br />AFDC/'TANF Estainpillas de coutida Pensi6n VA <br />Assistettcia General (GA) Fatniliares/pareja/amigos Vendiendo latas <br />Compeusacibu de desemplcolSDI Meudigattdo/fiattdo Retira <br />Progtatnas Vocacioaales Otra Fueute de Iugrrsos: <br /> (Porfavor describa) <br />Si est~ desentpleado(a), ~est~ buscattdo trabajo'?: Si No ~,Por cu~nto tiempo?_ <br />~.~` <br />En el ultimo mes, ~cu~les servicios ha utilisado'? (Marque todos los que aplicau) <br />_ Recibido Lista de espera ~ Recibido Lista de espera <br />Comida/Cotnida Calietite Cobertizo <br />Cuidado Mt:dico Violeocia DomCstica <br />Ayuda pars trabajo Altnacenatniento <br />Ducha Vivieuda de transicibu <br />Centro de dia (Drop-u-) Cuidado uttennediario <br />Reltabilitacib~t de (Respite care) <br />alcohol / droga Shelter Plus Care <br />Secci6u 8 pennaueute Assisteucia pars alyuilar <br />Vivieuda <br />~Ett coal Ciudad usa los servicios la mayor pane? (1) (2) (3) <br />~Ett los ultunos 7 dial. cotno foe que se trattsportG la mayor pane? (Marque dos solatnettte) <br />Catnuiando Matiejando tni propio carro <br />El autobus BART <br />Vale pars Taxi Silla de tvedas / otro aparaw pars movilidad <br />Amistades/fatniliares proveeu transportaci6n Boletos pars autobus <br /> B icicleta <br />~C6mo pago pars e1 pasaje de su ultuno viaje eat Trattsito Ptiblico'? <br />Dutero en efectivo Vale Pase rapido Boletos para autobus <br />~Cuiiles servicios necesita que uo est~ agarrattdo? <br />~Qu~ lo(a) lwbiera preveuido para uo perder vivienda? <br /> <br />~Que tan grattde apartatnentolcasa necesita? Studio 1 rec~tnara 2 rec,~tnaras <br />3 recainaras 4+rec~maras <br />~En d6nde le gustaria vivir'?(Escoja trios lugares) <br />(1) (2) (3) <br />PORFAVOR REGRESE LA ENCUESTA A: EMERGENCY SERVICES NETWORK <br />P.O. BOX 12004, OAKLAND, CA 94604 <br />TEL: (Sl0)451-3138/FAX: (510)451-3144 <br />G:\HOMELESS\CUFC\S URV EYS. KNG <br />